Projeto inovador é apresentado em simpósio estadual

A Unimed Nova Iguaçu dá mais um importante passo rumo à inovação e apresenta dois projetos pioneiros na 32ª edição do Simpósio das Unimeds do Estado do Rio de Janeiro (Suerj), ocorrida entre os dias 12 e 14 de setembro, na Região Costa Verde do Rio de Janeiro. A oportunidade reuniu diretores e gestores do Sistema Unimed fluminense interessados em saber um pouco mais sobre Gerenciamento de Dados Assistenciais e Otimização de Processos de Intercâmbio, ambos desenvolvidos pela equipe de Custos Assistenciais da cooperativa. Para saber um pouco mais, conversamos com o gerente, Bruno Pereira. 

UNI – Como surgiu o projeto de Gerenciamento de Dados Assistenciais?

BP – Surgiu da necessidade de monitorar os dados oriundos de diversos setores: recursos próprios, OPME, atendimento domiciliar, reembolso, intercâmbio, parceiro comercial, além da utilização dos serviços pelo nosso beneficiário (023) dentro e fora da rede. A construção dos primeiros painéis ocorreu em janeiro de 2023 e vem em constante evolução, a partir da identificação de novas demandas.

UNI – Houve inovação também no controle do intercâmbio. Fale sobre o assunto.

BP – O projeto Automação de conferência do intercâmbio a pagar – PTU A500 (Protocolo de Transação Unimed) se refere à cobrança que a Unimed Nova Iguaçu recebe do Sistema Unimed quando nosso beneficiário é atendido fora da nossa rede de serviços. Todas as Singulares precisam, obrigatoriamente, seguir o protocolo para emissão de cobranças contra outras cooperativas. Esse controle é bastante difícil e, no estado do Rio de Janeiro, somos a única cooperativa a realizar esse monitoramento. O intercâmbio é uma realidade presente apenas no Sistema Unimed, diferente das demais operadoras que não possuem essa modalidade de assistência. Por isso há grande limitação na automação dessas conferências que, na maior parte das vezes, é feita manualmente ou nem é realizada por ausência de parâmetros.

UNI – Explique melhor a operação das plataformas de gestão.

BP – No gerenciamento de dados assistenciais, com a tratativa das informações dentro do painel BI, são realizadas comparações de todas as informações, tomando como base um histórico de anos. Com a análise automatizada das métricas é possível identificar, em tempo real, os gastos da operadora para tomada de decisão de forma mais assertiva. Já no intercâmbio, controlamos os custos relacionados às diárias de internações hospitalares em nossa rede e em unidades já utilizadas por nossos beneficiários. Através de um repositório das cobranças hospitalares dos anos anteriores o sistema sinaliza qualquer discrepância, cobrança fora do padrão ou glosa não justificada. Todas as regras publicadas pela Federação também são implementadas no sistema, facilitando e agilizando a análise. Isso nos deu performance muito grande, retorno financeiro, segurança, melhor embasamento nos casos de glosa.

UNI – Então, o gerenciamento assistencial depende da sinergia entre os diversos setores?

BP – Exatamente. Na Unimed Nova Iguaçu os dados dos setores do Call Center (responsável pelas autorizações), auditoria, cobrança de intercâmbio, reembolso, ou seja, tudo o que representa custo assistencial para a operadora é inserido na plataforma de gestão dos dados. Criamos, ainda, uma parceria com o setor de Governança, Riscos e Compliance (GRC), onde compartilhamos as informações necessárias para o cálculo da nossa taxa de sinistralidade. Eles agregam ao painel as receitas e extraem o sinistro, classificando-o por empresa, faixa etária, prestador de serviço, usuário.

UNI – Explique melhor qual o diferencial deste painel para a área de Mercado.

BP – Temos diversos painéis na plataforma com dados de cada setor que gere custo assistencial para a operadora. Um dos grandes diferenciais é o painel de Mercado, pois ao visitar um cliente empresarial podemos exibir um painel em BI com dados do perfil de utilização do plano de saúde pelos seus colaboradores, identificando onde houve um gasto maior, se há muito uso de serviços dentro ou fora da nossa rede credenciada, por exemplo. Importante ressaltar que, todo esse trâmite de informação segue rigorosamente as determinações da LGPD, validadas pelo nosso setor de Segurança da Informação. Isso quer dizer que, nenhum nome ou dado sensível de usuário é aberto. Apenas números e informações básicas são apresentadas ao diretor. A partir desse relatório, organizamos um plano de ação direcionado às reais demandas da empresa, no que se refere a palestras educativas, ações de promoção da saúde e prevenção de doenças, dentre outras.

UNI – Para finalizar, o que representou estar no Suerj apresentando esses projetos?

BP – Esse espaço colocou a Unimed Nova Iguaçu no centro do palco, literalmente, destacando que contamos com uma equipe de excelência capaz de inovar na gestão. É exatamente este gerenciamento diferenciado, apoiado e estimulado pela Diretoria Executiva, que vem possibilitando o retorno do nosso crescimento de maneira responsável e sustentável. Apresentamos um trabalho inédito no estado e que poderá ser implementado em diversas cooperativas.